Pismo dotyczące aktu planowania przestrzennego I. ORGAN, DO KTOREGO JEST SKŁADANE PISMO Nazwa YFYL WAŻ II. RODZAJ PISMA: Sekretariat L. dz. …………. Podpis 2.1. uwaga do konsultowanego projektu aktu 2.3. wniosek o zmianę aktu 2.4. wniosek o sporządzenie aktu III. RODZAJ AKTU PLANOWANIA PRZESTRZENNEGO 3.2. miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego, w tym zintegrowany plan inwestycyjny 3.3. uchwała ustalająca zasady i warunki sytuowania obiektów małej architektury, tablic reklamowych, budowlanych itp. 3.4. audyt krajobrazowy 4. Kraj Wiara E-mail 11. Czy składający pismo jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym nieruchomości objętej wnioskiem 5. ADRES DO KORESPONDENCJI SKŁADAJĄCEGO PISMO Kraj, Województwo Powiat, Gmina: Ulica, Nr domu, Nr lokalu Kod pocztowy Miasto 6. DANE PEŁNOMOCNIKA Pełnomocnik do GMINY Ulica, Nr domu, Nr lokalu Kod pocztowy Miasto E-mail (w przypadku, gdy pełnomocnik posiada adres e-mail) Nr tel. (opcjonalnie) 7. TREŚĆ PISMA (Nieobowiązkowo) W przypadku wypełnienia, należy uzupełnić każdą z kolumn tabeli. Szczegółowe informacje dotyczące treści pisma w odniesieniu do działek ewidencyjnych 8. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ [X] - Wyrażam zgodę [ ] Nie wyrażam zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344) 9. ZAŁĄCZNIKI Pełnomocnictwo do reprezentowania składającego pismo lub pełnomocnictwo do doręczeń (zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2023 r. poz. 2111)) – jeżeli składający pismo działa przez pełnomocnika Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa — jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Nieobowiązkowo) Określenie granic terenu w formie graficznej w przypadku wskazania terenu objętego pismem jako części działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych
Podpis powinien być umieszczony w przypadku składania pisma w postaci papierowej.
